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　　大眾網(wǎng)訊 為筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€(xiàn)，淄博市醫(yī)保監(jiān)管稽核部門(mén)創(chuàng)新推出“稽核知識(shí)精準(zhǔn)賦能、規(guī)則庫(kù)智能升級(jí)、典型案例震懾警示”三位一體監(jiān)管模式，構(gòu)建“事前預(yù)防—事中控制—事后整治”全鏈條管理體系。2025年上半年，全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾退回違規(guī)基金占比達(dá)61.42%，較去年提升280.43%，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“被動(dòng)監(jiān)管”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)規(guī)范”，切實(shí)守護(hù)群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。

　　稽核知識(shí)“精準(zhǔn)滴灌” 賦能醫(yī)院內(nèi)控升級(jí)

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保政策理解碎片化、自查能力弱，一直是亟待解決的痛點(diǎn)問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保基金使用過(guò)程中容易出現(xiàn)不規(guī)范行為，進(jìn)而威脅到醫(yī)保基金的安全與合理運(yùn)行。為破解這一難題，淄博市積極作為，精心組建了由資深醫(yī)?；藢?zhuān)家構(gòu)成的“醫(yī)保稽核培訓(xùn)先鋒隊(duì)”，深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“定制化、場(chǎng)景化、常態(tài)化”的特色培訓(xùn)，解讀監(jiān)管稽核常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題、剖析當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管的嚴(yán)峻形勢(shì)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分明晰規(guī)范使用醫(yī)?；鸬年P(guān)鍵意義，進(jìn)而有力推動(dòng)其進(jìn)行全面且深入的自查自糾。

　　規(guī)則庫(kù)“無(wú)縫對(duì)接” 筑牢技術(shù)防控屏障

　　緊跟國(guó)家醫(yī)保局智能監(jiān)管規(guī)則庫(kù)動(dòng)態(tài)更新，淄博市積極推進(jìn)醫(yī)院自建系統(tǒng)規(guī)則庫(kù)升級(jí)，構(gòu)建起“國(guó)家—地方—機(jī)構(gòu)”三級(jí)智能監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。淄博市中心醫(yī)院充分利用信息化智能監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)診療全流程“嵌入式”監(jiān)控，監(jiān)管關(guān)口從“事后審核”前移至“事前預(yù)警、事中攔截”，聯(lián)合醫(yī)保、物價(jià)、藥學(xué)等專(zhuān)業(yè)人員辦公，綜合事前監(jiān)控系統(tǒng)建立基金監(jiān)管“第一道防線(xiàn)”，成效顯著且模式可借鑒復(fù)制。國(guó)家醫(yī)保局、省醫(yī)保局對(duì)淄博市中心醫(yī)院利用智能化系統(tǒng)創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式給予充分肯定，其“抓早抓小”“防微杜漸”真正實(shí)現(xiàn)了“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)。

　　典型案例“以案促改” 強(qiáng)化震懾警示效應(yīng)

　　為進(jìn)一步深化醫(yī)務(wù)人員法治意識(shí)，全方位筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€(xiàn)，淄博市將“以案促改”作為關(guān)鍵舉措強(qiáng)力推進(jìn)。精心篩選最高人民法院、國(guó)家醫(yī)保局曝光的具有代表性的典型案例，組織專(zhuān)業(yè)力量對(duì)這些案例進(jìn)行系統(tǒng)剖析，著重解讀詐騙罪定罪標(biāo)準(zhǔn)、單位責(zé)任劃分等核心法律要點(diǎn)，讓醫(yī)務(wù)人員明晰法律邊界。同時(shí)，圍繞“某醫(yī)院篡改病歷騙取醫(yī)?；穑嚓P(guān)責(zé)任人被依法嚴(yán)懲”等身邊實(shí)際案例開(kāi)展警示教育。通過(guò)深入淺出的分析，使醫(yī)務(wù)人員深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)保違規(guī)的嚴(yán)重后果和社會(huì)危害，從而自覺(jué)增強(qiáng)法律意識(shí)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療相關(guān)行為，切實(shí)守護(hù)好醫(yī)保基金安全。

　　醫(yī)?；鸢踩鳛槊裆こ痰摹吧€(xiàn)”，意義重大且不容有失。淄博市醫(yī)保局堅(jiān)定不移地秉持“零容忍”態(tài)度，對(duì)欺詐騙保行為予以嚴(yán)厲打擊，以“釘釘子”精神，持續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管稽核創(chuàng)新工作。通過(guò)實(shí)施“三措并舉”的有效策略，成功構(gòu)建起“不敢違、不能違、不想違”的長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，全力以赴守護(hù)人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，為醫(yī)保事業(yè)的穩(wěn)健、健康發(fā)展筑牢了堅(jiān)實(shí)保障。（記者 王新超）